(선출직)지역대의원 신청서

※성 명	(남□ 여□)		※주민번호
※이메일			※휴대전화
직장명			※자택전화
장애인여부	□ 예/ □ 아니오		직장전화
※주 소
주요경력
※는 필수기재사항이오니 참고하시기 바랍니다. 본인은 ( ) 지역위원회 대의원으로 선임되고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일
				본 인		(인 또는 서명)
				추천인
새정치민주연합 ( ) 지역위원회 귀중

직 책 당 비 납 부 약 정 서 ※ 새정치민주연합 당헌 제7조 및 당규 제3호(당비규정) 제6조에 의거, 직책당비를 납부하여야 합니다.
약정금액	일금 원(￦ )
결제 방식	□은행자동이체	은 행 명
		계좌번호
		출 금 일		※ 25일에서 일괄 결제
	□유선전화결제	※ 유선전화와 휴대전화 결제시 사용자와 가입자가 다를 경우, 실가입자의 이름과 주민등록번호를 함께 기입해 주시기 바랍니다.
		가입자	성 명
			주민번호
	□휴대전화결제
		※ 휴대전화 결제시 이동통신사를 반드시 표기해 주시기 바랍니다. □ SKT □ KTF □ LGT

※ 연간 10만원까지는 세액공제를, 10만원을 초과하는 금액에 대해서는 소득공제를 받으실 수 있습니다.

(정치자금법 제59조 및 조세특례제한법 제76조)

※ 당규 제3호(당비규정) 제13조(권리제한)에 의거, 직책당비 5개월 이상 납부하지 않을 경우 당직자격이 정지되고, 1년 이상 납부하지 않을 경우 당직자격이 박탈됩니다.

※ 반드시 자필 서명하여야 합니다.