2016년도 4.13재·보궐선거 서울특별시당

공직선거후보자추천 신청 서식 안내

별지 제1호 후보자추천신청서

별지 위임장

별지 제2호 서약서

별지 타당당적말소 서약서

별지 제3호 당비납부확인서

별지 제4호 개인별 기록카드

별지 제5호 본인소개서

별지 제6호 후보자등록비 납부증명서

별지 재산신고서

별지 제7호 등록접수증

별지 제8호 후보자 사퇴신고서

별지 소명서

별지 의정활동계획서

<별지 제1호 서식>

후보자추천신청서

선 거 명		선거구명				사 진
성 명	(한글) (한자)		성 별
			연 령		(만)
주민등록 번 호
본 적
주 소
						휴 대 전 화
직 업 · 직 책 (대표경력 3가지)	1. 직 업 : 2. 대표경력 가. 나. 다.
						사무실
						자 택
						e-mail
입 당 연 월 일	년 월 일		당 직
당비납부 기 간	~		체 납 사 유
					완납여부 : 완납완료 ☐ / 미납 ☐

본인은 2016년 04월 13일에 실시하는 ____________________선거의 상기 선거구에 더불어민주당 후보자로 입후보하고자 추천을 신청합니다.

년    월    일

신청인            (인)

	서울특별시당 4.13재‧보궐선거
	공직선거후보자추천관리위원회 귀중

<별지 서식>

위  임  장

[위 임 자]

1. 성        명 :              (인)

2. 주민등록번호 :

3. 주        소 :

상기 본인은 더불어민주당의 ____________________선거 후보자 추천신청에 관한 일체의 권리와 의무를 아래의 수임자에게 위임합니다.

[수 임 자]

1. 성        명 :              (인)

2. 주민등록번호 :

3. 주        소 :

※ 붙임 : 위임자의 인감증명서 1부

년      월     일

	서울특별시당 4.13재‧보궐선거
	공직선거후보자추천관리위원회 귀중

<별지 제2호 서식>

서  약  서

본인은 더불어민주당 ____________________선거에 임하면서 아래 사항을 준수할 것을 굳게 서약합니다.

1. 선거운동과정에서 금품·향응제공, 후보자 비방, 흑색선전, 인신공격, 허위사실 공표, 지역감정 조장 등 공명선거를 저해하는 일체의 행위를 하지 않는다.

2. 당헌·당규와 당의 결정을 준수하고 공명정대한 자세로 심사에 임하며 공천결과에 절대 승복한다.

3. 선거 승리를 위하여 당이 필요하다고 결정하는 경우 기득권을 버리고 당의 결정에 따른다.

년    월    일

서 약 인                  (인)

입 회 인                  (인)

입 회 인                  (인)

	서울특별시당 4.13재‧보궐선거
	공직선거후보자추천관리위원회 귀중

<별지 서식>

타당당적말소 서약서

정당법 제42조(강제입당등의 금지)제2항 “누구든지 2이상의 정당의 당원이 되지 못한다” 및 정당법 제55조(위법으로 정당에 가입한 죄) “2이상의 정당의 당원이 된 자는 1년 이하의 징역 또는 100만원 이하의 벌금에 처한다”에 따라 누구든지 이중당적을 취득하지 못하도록 하고 있음

본인은 상기의 이중당적금지규정을 충분히 숙지하고 아래 2개항중 하나의 경우에 해당함을 확인합니다.

① 본인은 타당의 당적을 취득한 적이 없으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용함

② 본인은 타당의 당적을 오늘(     년   월   일) 현재 “탈당증명서 수령” (또는 “탈당계의 내용증명 우편발송”)을 통하여 이미 말소하였으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용함 (*탈당 증명서 또는 탈당계 내용 증명 제출)

년    월    일

서 약 인                  (인)

	서울특별시당 4.13재‧보궐선거
	공직선거후보자추천관리위원회 귀중

<별지 제3호 서식>

당비납부확인서

발급번호 :

인적 사항	성 명			주민등록번호
	주 소
	소속·직책
당비 약정 사항	총 납부금액
	납부기간
	체납기간
	구 분	일반당비 원	개월		직책당비 원		개월
	납부방법
용도	____________________선거 후보자추천 신청용

위와 같이 당비를 납부하였음을 확인합니다.

년     월     일

더불어민주당 서울특별시당위원장(인)

<별지 제4호 서식>

개인별 기록카드

신청선거구			시‧도 선거구
성 명		(한글)					성 별							사 진 (5×7)
		(한자)					본 관
출생지							종 교
주민등록 번 호
본 적
현주소		(우)												연락처(전화번호)
직 업 및 직 책		직 업						직위						휴대전화
		주 소		(우)
														사무실
														자 택
														e-mail
병역	복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 년 개월)
	군 번								제대구분
	군 병 과				계급				면제사유
학 력		기 간				학 교 명						소재지			비 고
						초등학교
						중 학 교
						고등학교
						대 학 교 (전공 : )									(중퇴,수료,졸업)
						대 학 원 (전공 : )									(중퇴,수료,졸업)
		※박사학위명 :
자산총액		원 (부동산 : 동산 : )

정당및사회경력	기 간					근무 및 활동내용		직 위
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
당내 교육 참가 실적	기 간					교 육 과 정		비 고
	～
	～
	～
대표경력 (2가지만 기재) ※ 여론조사用 (증명서류 첨부)				◦
				◦
가족관계	성 명	관계	연령		최종학력		직업(상세히)		비 고

당적변경	보유 기간		정 당 명	당 직 명		변경 사유
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
공직선거출마경력	선거명(년도)	선거구명	득표수/총투표수 (득표율)		선거결과 (순위/총후보자수)		소속 정당명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명

주요지지기반
지역활동내용
위 사실과 틀림없음을 증명함 년 월 일 신청인 (인)

<별지 제5호 서식>

본 인 소 개 서

(※ 2매 이내로 작성)

<별지 제6호 서식>

후보자등록비 납부증명서(보관용)

접 수 번 호
후보자 성명	(인)
접 수 일 자	년 월 일 시 분

접 수 자              (인)

후보자등록비 납부증명서(신청자용)

접 수 번 호
후보자 성명	(인)
접 수 일 자	년 월 일 시 분

접 수 자              (인)

기탁금을 납부하였음을 증명함

	서울특별시당 4.13재‧보궐선거
	공직선거후보자추천관리위원회 귀중

<별지 서식>

재 산 신 고 서

후보신청자

성 명

선거구명

시․도           선거구

구       분

부  동  산

동      산

합      계

총       액

원

원

원

본 인 소 유

(배우자 포함)

원

원

원

직계존비속소유

원

원

원

재    산    보    유    현   황

기  타  사  항

☐ 부  동  산       ☐ 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리와

☐ 현금‧수표            자동차‧건설기계‧선박 및 항공기

☐ 채     권        ☐ 예         금       ☐ 유가증권

☐ 보  석  류       ☐ 채         무       ☐ 금‧백금

☐ 무체재산권       ☐ 골동품‧예술품        ☐ 회  원  권

☐ 합병회사‧합자회사‧유한회사 출자 지분     ☐ 재산보유사항 없음

☐ 비영리법인에의

출연재산

본인은 명예와 양심에 따라 성실하게 기재할 것을 서약하며 보유재산을 작성‧제출합니다.

년      월      일

본 인               □

	서울특별시당 4.13재‧보궐선거
	공직선거후보자추천관리위원회 귀중

<별지 서식>

재 산 신 고 서
선거구명		시․도 선거구		성 명
재산의 구 분	본인과의 관계	재산의 종 류	소재지‧면적 등 권리명세		가 액 (천원)	비 고
합 계

※ 합계란은 채무를 제외한 합산금액에서 채무를 감하여야 함

<별지 제7호 서식>

등록접수증(보관용)

접 수 번 호
신청인 성명	(인)
접 수 일 자	년 월 일 시 분

접 수 자              (인)

등록접수증(신청인용)

접 수 번 호
신청인 성명	(인)
접 수 일 자	년 월 일 시 분

접 수 자              (인)

후보자 등록신청 서류를 접수하였음을 증명함

	서울특별시당 4.13재‧보궐선거
	공직선거후보자추천관리위원회 귀중

<별지 제8호 서식>

후보자 사퇴신고서

1. 후보자 성명 :

2. 주민등록번호 :

위 본인은 더불어민주당 ____________________선거에 후보자로 등록하였으나 ______________________________의 사유로 사퇴하고자 합니다.

년    월    일

사퇴자	(인)

더불어민주당	당대표 귀하

<별지 서식>

소   명   서

위 소명 내용이 사실임을 확인합니다.

년      월      일

신청인               □

※ 건별 육하원칙에 따라 서술할 것 / 최종심 판결문 첨부

<별지 서식>

의 정 활 동 계 획 서

(※ 자유롭게 작성)