이 의 신 청 서

성 명
주민등록번호	-
주 소
연 락 처
지 역
선 거 분 류
이의 신청 사유

위 본인은 공직선거후보자추천관리위원회의 결과에 이의가 있으므로 위와 같이 재심을 신청합니다.

년    월    일

신청인 :                 (인 또는 서명)

	더불어민주당 서울특별시당 공직선거후보자추천재심위원회 귀중