<별지 제1호 서식>

지역위원장 후보자신청서

소 속 지역위원회					사 진
성 명	(한글) (한자)	성 별
		연 령		(만)
주민등록 번 호
본 적
주 소					연락처(전화번호)
직 업 및 직 책 (대표경력 3가지)					휴대 전화
					사무실
					자 택
					e-mail
입 당 연월일	년 월 일		당 직

본인은                    지역 위원장이 되고자 본 신청서를  제출합니다.

년      월      일

신청자              □

더 불 어 민 주 당  귀 중

<별지 제2호 서식>

서   약   서

본인은 더불어민주당 지역위원장이 되고자 신청서를 제출한 바, 당헌·당규를 준수하고 정강·정책의 실현을 위하여 최선을 다함은 물론 당의 결정에 절대 승복할 것과 지역위원장으로 임명 받지 못하더라도 더불어민주당 당원으로서 지역 활동에 적극 임할 것을 굳게 서약합니다.

년      월      일

서약인                □

더 불 어 민 주 당  귀 중

<별지 제4호 서식>

개인별기록카드

신청지역			시‧도
성 명		(한글)					성 별							사 진 (5×7)
		(한자)					본 관
출생지							종 교
주민등록번호
원 적
본 적
현주소		(우)												연락처(전화번호)
직 업 및 직 책		직 업						직위						휴대전화
		주 소		(우)										사무실
														자 택
														e-mail
병역	복무기간	년 월 일～ 년 월 일( 년 개월)
	군 번								제대구분
	군 병 과				계급				면제사유
학 력		기 간				학 교 명						소재지			비 고
						초등학교
						중 학 교
						고등학교
						대 학 교 (전공 : )									(중퇴,수료,졸업)
						대 학 원 (전공 : )									(중퇴,수료,졸업)
		※박사학위명 :
자산총액		원 (부동산 : 동산 : )

정당및사회경력	기 간					근무 및 활동내용		직 위
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
대표경력 (2가지만 기재) ※ 여론조사 用				◦
				◦
가족관계	성 명	관 계	연 령		최종학력		직업(상세히)		비 고

당적변경	보유 기간		정 당 명	당 직 명		변경 사유
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
공직선거출마경력	선거명(년도)	선거구명	득표수/총투표수 (득표율)		선거결과 (순위/총후보자수)		소속 정당명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명

＊ 본인의 당적변경과 공직선거 출마경력을 상세히 기재할 것

주요지지기반
지역활동내용
위 사실과 틀림없음을 증명함. 년 월 일 신청인 □

<별지 제5호 서식>

본인소개서

성   명:

더 불 어 민 주 당  귀 중

<별지 제6호 서식>

재 산 신 고 서

후보신청자

성 명

선거구명

시․도           선거구

구       분

부  동  산

동      산

합      계

총       액

원

원

원

본 인 소 유

(배우자 포함)

원

원

원

직계존비속소유

원

원

원

재    산    보    유    현   황

기  타  사  항

☐ 부  동  산       ☐ 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리와

☐ 현금‧수표            자동차‧건설기계‧선박 및 항공기

☐ 채     권        ☐ 예         금       ☐ 유가증권

☐ 보  석  류       ☐ 채         무       ☐ 금‧백금

☐ 무체재산권       ☐ 골동품‧예술품       ☐ 회  원  권

☐ 합병회사‧합자회사‧유한회사 출자 지분     ☐ 재산보유사항 없음

☐ 비영리법인에의

출연재산

본인은 명예와 양심에 따라 성실하게 기재할 것을 서약하며 보유재산을 작성‧제출합니다.

년      월      일

본 인               □

더불어민주당 귀중

재 산 신 고 서
선거구명		시․도 선거구		성 명
재산의 구 분	본인과의 관계	재산의 종 류	소재지‧면적 등 권리명세		가 액 (천원)	비 고
합 계

※ 합계란은 채무를 제외한 합산금액에서 채무를 감하여야 함

<별지 제7호 서식>

범죄·수사 경력확인 및 소명서

성    명 :             (인)

지 역 구 :

생년월일 :

연번	죄명	처분일자 처분관서	처분결과
1
- 내용 및 소명 :
2
-내용 및 소명 :
3
-내용 및 소명 :
4
-내용 및 소명 :

본인은 위 범죄·수사 경력이 사실임을 확인합니다.

더 불 어 민 주 당  귀 중