부적격 심사·감산 미적용 희망 신청서

인적사항	광 역		선거구
	성 명
	주민번호		연락처
신청 사유
대선 기여 계획

※ 대선 기여도 평가 동의 여부 ………………………………… □ 동의함   □ 동의하지 않음

2022 년      월       일

본인은 위 기재 사항이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

신  청  인  ________________ (인)