이 의 신 청 서

선 거 명		선 거 구 명
성 명
소속 시․도당
생 년 월 일
주 소
연 락 처
이의 신청 사유

위 본인은 예비후보자 자격심사 결과에 이의가 있으므로 위와 같이 재심을 신청합니다.

2022년    월   일

신청자    ○    ○    ○

중앙당 예비후보자자격심사이의신청처리위원회 귀중