위  임  장

[위 임 자]

1. 성        명 :                      (인)

2. 주민등록번호 :

3. 주        소 :

상기 본인은 더불어민주당의 ____________________선거 공직선거후보자 공모에 관한 일체의 권리와 의무를 아래의 수임자에게 위임합니다.

[수 임 자]

1. 성        명 :                      (인)

2. 주민등록번호 :

3. 주        소 :

※ 붙임 : 위임자의 신분증 및 신분증 사본

년      월     일