부적격 심사·감산 미적용 신청을 위한
대선 기여도 평가 활동 보고서

인적사항	성 명		연락처
	주민번호		이메일
	소속 시도당		소속 선거구
<대선 승리 기여 활동 내역>
<분야> (분야 예시) ①조직 ②민생 ③공보 ④홍보 ⑤공명선거 ⑥기타활동
<분야>
<분야>

2022 년     월     일

본인은 위 기재 사항이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

신  청  인  ________________ (인)