<별지 제1호>

지역위원장후보자신청서

소 속 시도당						사 진
성 명	(한글) (한자)	성 별
		연 령		(만)
주민등록 번 호
본 적
주 소
						연락처(전화번호)
						휴대전화
직 업 및 직 책 (대표경력 2가지)	직업 권리당원 선거인단 ARS 투표용 대표경력 2가지(25자 내외)
						사무실
						자 택
						e-mail
입 당 연월일	년 월 일		당 직

본인은                      지역위원회 위원장이 되고자 본 신청서를

제출합니다.

년      월      일

신청자              □